Pielęgniarka opowiada o tym, jak wygląda ostra psychiatria męska przyjęciowa

Jak to się zaczęło?

Jestem młodą pielęgniarką i zrobiłam, można powiedzieć, szaloną rzecz. Pracowałam sobie spokojnie na rehabilitacji neurologicznej. Praca słabo płatna, ale stabilna, pacjenci od lat przeważnie ci sami, ekstremalnie rzadko się coś działo, atmosfera rodzinna z pacjentami i ich rodzinami, ośrodek w przepięknym miejscu wśród lasu i ciszy, z basenem, catering za darmo, własny pokój. Jedynym zagrożeniem wynikającym z tej pracy dla medyka było to, że na tym kompletnym odludziu, ponad 20 km do najbliższego miasteczka, byłam całymi dobami zupełnie sama z 30 pacjentami (najczęściej dziećmi) i ich rodzinami (w ciągu dnia byli fizjoterapeuci, raz w tygodniu lekarz neurolog). Lekami i zabiegami zajmowałam się samodzielnie. Sama też sporządzałam zapotrzebowanie i kierowałam rozkładem zajęć. Stan pacjentów był różny, ale przeważnie stabilny (zasadą kwalifikacji do ośrodka był m.in. ustabilizowany stan chorego).

Czegoś mi jednak brakowało. Nie tym się w życiu interesowałam. Czułam znudzenie. Bywały dni, w których gdy nie opuściłam gabinetu, to nikt mnie nawet nie potrzebował (podopieczni często wyjeżdżali na wycieczki). A mnie zawsze ciągnęło w stronę poznawania psychiki ludzkiej. Jednego piątkowego wieczoru pomyślałam, że puszczę sobie CV do jednego z największych i najstarszych szpitali psychiatrycznych w Polsce w zupełnie innym województwie. Poniedziałek rano telefon.

– Mieszka pani w innym województwie?
– Tak.
– A przeprowadzi się pani?
– Tak.

Decyzja nie była przemyślana. Trzy dni później złożyłam papiery w konkursie kontraktowym, bo termin mijał kolejnego dnia (nie wiedziałam nawet, że trwa konkurs ofert). Wygrałam. Dostałam 10 dni na przeprowadzkę do obcego miejsca. Wprowadzałam się późnym wieczorem dzień przed rozpoczęciem pracy. Na miejscu powiedziano mi, że trafię na przyjęciową ostrą psychiatrię męską – najgorszy niesądowy oddział w szpitalu. A moją pierwszą myślą było: no w końcu coś się będzie działo!

Jak wygląda oddział?

Przywitał mnie zabytkowy budynek podzielony na dwie kondygnacje. Na dolnej znajdowała się część przyjęciowa – przebywali tu pacjenci świeżo przyjęci, niestabilni, z myślami i tendencjami samobójczymi, w przymusie bezpośrednim, w psychozie, zaostrzeniach, wymagający detoksykacji, kompleksowej opieki czy stałej obserwacji. Miejsc jest 15 (z możliwością dostawek) i przeważnie tym bałaganem zajmują się… dwie pielęgniarki (z rzadka trzy w ciągu dnia, w nocy zawsze dwie). Piętro natomiast zarezerwowane jest dla pacjentów dłużej terminowych, stabilnych, wymagających dalszego leczenia wyrównawczego – jest tu 30 osób + 1 miejsce w izolacji, a zajmuje się tym jedna pielęgniarka. Tak, 30 pacjentów psychiatrycznych na ostrej psychiatrii na piętrze i jedna pielęgniarka całą dobę. Na górze i dole jest także po jednej salowej w ciągu dnia (w nocy jedna na dwa piętra). W nocy na całym oddziale (obu piętrach) są trzy pielęgniarki i jedna salowa – pacjentów może być 45.


Na parterze są cztery sale – pierwsze dwie to tzw. „sale obserwacyjne”. Na każdej z nich jest możliwość wstawienia sześciu łóżek. Kolejne dwie sale są do „mniej wzmożonej” obserwacji, gdy chory nie nadaje się do pójścia na piętro (z powodu niepełnosprawności intelektualnej, otępienia, niesamodzielności, uporczywego braku współpracy, uporczywego łamania regulaminu itp.), nie ma pewności, czy pacjent nadaje się już „na górę” i trzeba jeszcze na niego popatrzeć lub nie ma tam miejsc. W tych salach jest kolejno sześć i osiem miejsc. Część przyjęciowa jednak zakontraktowana jest na 15 pacjentów, więc rzadko jest przyjmowana osoba nad stan – choć zdarzało się, że na parterze przebywało jednocześnie 20 osób.

Na piętrze z kolei sal jest sześć. Najbardziej luksusowa jest izolatka – ale nie jest to słynny pokój bez klamek wyłożony gąbkami na ścianach. To zwykła mała salka z własną łazienką, wykorzystywana w przypadku pacjenta z chorobą zakaźną, jakimiś bakteriami lub pasożytami (najczęściej świerzb, wszy) – okno tej sali wychodzi bezpośrednio na dyżurkę pielęgniarską (zasłonięte kotarką), by pielęgniarka miała podgląd. Pozostałe sale po kolei mają miejsc – dziesięć, sześć, sześć, sześć, pięć. Natomiast tu także piętro zakontraktowane jest na 30+1 osoba i raczej nie przyjmuje się tu osób ponad stan, więc na salach jest nieco luźniej niż możliwości na to wskazują.


Na każdym z pięter jest osobna jadalnia oraz kuchnia. Na piętrze znajduje się także palarnia – na parterze z kolei panuje oficjalny zakaz palenia. Teoretycznie powinno być tak, że palarnia otwierana jest na 15 minut w ciągu każdej godziny, a także całkowicie zamykana na posiłki, wydawanie leków i obchody lekarskie, jednak w praktyce palarnia zamykana jest tylko na posiłki, obchód lekarski oraz wydawanie leków – praktyka podpowiada, że jak zamknie się palarnię na 45 minut w ciągu godziny, nie spowoduje to, że pacjenci palić nie będą. Będą, ale najprawdopodobniej po prostu w toalecie. Mija się to zatem z celem, którym jest, że mają mniej palić. Palarnia zamykana jest także o 22:00 i otwierana między 6 a 7 rano. Chorzy z piętra mają piłkarzyki, stół do tenisa stołowego, wspólne darmowe TV, możliwość otrzymania gier planszowych czy różnych kart, książek i innych rzeczy od terapeutki zajęciowej. Na dole jest gorzej – dostępny jest wspólny darmowy telewizor i na tym kończyłyby się możliwości (wydawanie tam gier, kart czy książek jest ryzykowne – pacjenci niszczą szpitalne rzeczy, łykają małe elementy lub mogą zrobić sobie lub komuś krzywdę).

Kto jest pacjentem na ostrej psychiatrii męskiej – czyli „pacjent w domu spokojny, nałogowo pali THC, zdemolował mieszkanie, zniszczył drzwi, ciągał matkę po podłodze za włosy”

Oficjalną nazwą oddziału jest „oddział ogólnopsychiatryczny męski dla dorosłych” – wewnętrznie miejsce to jest traktowane jako psychiatria „ostra”. Oddział zakontraktowany jest na osoby w wieku 16+, lecz często trafiają do nas młodsi chłopcy z interwencji czy ośrodków w oczekiwaniu na miejsce na oddziale młodzieżowym. Najmłodszy pacjent oddziału miał… 7 lat. Ze względów bezpieczeństwa przybywał dobę na izolatce (choć siedział większość czasu w dyżurce z pielęgniarką i salowym), był pod pełnym nadzorem i nie miał styczności z pozostałymi pacjentami, następnego dnia zaraz zabrano go na „młodzieżówkę”.
Jaki jest najczęstszy przekrój przyjęć – zaostrzenia schizofrenii, ostre zaburzenia psychiczne podobne do schizofrenii, psychozy, zespoły paranoidalne, ciągi opilcze (ZZA, czyli Zespół Zależności Alkoholowej, AZA – Alkoholowy Zespół Abstynencyjny często z rozwijającym się majaczeniem drżennym – najczęściej w przyjęciu z groźbami „s”) lub związane z innymi SPA (amfetamina, katyna, kokaina, THC itp.), zaburzenia osobowości (także te organiczne, ale najczęściej dyssocjalne/antyspołeczne, tzw. psychopaci), próby, tendencje i myśli samobójcze (najczęściej w przebiegu innych zaburzeń czy chorób), agresja werbalna i fizyczna wobec otoczenia (demolowanie, ataki na ludzi), autoagresja (cięcia, przypalania), ciężkie postacie depresji, PTSD, otępienia oraz upośledzenia przebiegające z agresją i autoagresją, obserwacje sądowe, internacje sądowo-psychiatryczne, pacjenci z Regionalnych Ośrodków Psychiatrii Sądowej czy oddziałów sądowych o wzmożonym dozorze (którzy nie mogą być wypuszczeni, ale nie muszą przebywać już w warunkach „psychiatrycznego szpitala więziennego”), chorzy z ciężkich zakładów karnych, nieprzystosowani społecznie, wymagający ustabilizowania farmaceutykami.
Na oddział trafiają także pacjenci z innych oddziałów, na których sobie z nimi „nie radzą”. Po ustabilizowaniu stanu chory wraca na oddział macierzysty.


Z ciekawych, ale ekstremalnie rzadkich przypadków – pan z zespołem Cotarda (urojenia nihilistyczne, chory jest przekonany, że nie żyje/nie istnieje, a jego narządy gniją, jego ciało się rozpada), a także pan z zespołem Capgrasa (urojeniowy zespół błędnej identyfikacji, chory jest przekonany, że jego bliscy są podmienieni przez sobowtóry). Przytrafił się nam także przypadek schizofrenii katatonicznej w przebiegu Złośliwego Zespołu Neuroleptycznego – chory, który samodzielnie przyszedł na oddział i rozmawiał przy przyjęciu, trzy miesiące leżał bez kontaktu z otoczeniem, gdyż okazało się, że jego organizm źle toleruje neuroleptyki.

Brzydka ciekawostka z gatunku czarnego humoru – podczas mierzenia ciśnienia panu z zespołem Cotarda… popsuł się mankiet od ciśnieniomierza (rozszczelnił się) i wywaliło niestety error. Dla pana jednak był to niezbity dowód na to, że nie ma ciśnienia = na pewno nie żyje. Żywi przecież ciśnienie mają.
Okropne wydarzenie w przebiegu hospitalizacji takiej osoby, ale ciężko sobie czasem odmówić uniesienia kącika ust na samą myśl o takim psikusie losu.

Przyjęcia – ze zgodą, bez zgody, z ubezpieczeniem i bez oraz wypisy na żądanie

Psychiatria ma to do siebie, że jest jakoś wyjątkowo traktowana w medycznym świadku. I tak żeby skorzystać ze szpitala psychiatrycznego w kryzysowej sytuacji nie trzeba posiadać nawet ubezpieczenia zdrowotnego i obawiać się, że za jakiś czas odwiedzi nas smutny listowy i podaruje nam gruby rachunek za leczenie. Oczywiście nie to, żeby 90% moich pacjentów to interesowało w ogóle, bo większość z nich i tak nie zamierzałaby niczego płacić (taki profil oddziału), ale piszę to dla osób, które zastanawiają się nad skorzystaniem z pomocy może lżejszych oddziałów, a obawiają się tego typu konsekwencji.

Jeśli chodzi o psychiatrię, to nawet nie musisz się na to leczenie zgadzać. Tak, możesz zapierać się rękami i nogami, a jak uznają, że leczyć się musisz, to zostaniesz przyjęty choćby siłą. Na mój oddział pacjentów przywozi także policja z interwencji. Czasem zakutych jak Hannibal Lecter. Wyjaśnię to w bardzo uproszczony skrótowy sposób (gdyż temat jest nieco zawiły i znacznie dłuższy). Taki stan rzeczy umożliwia Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego z 1994 roku. Oczywiście nie dotyczy to każdej osoby z łapanek na ulicy. Muszą zostać spełnione odpowiednie przesłanki ku temu:

– (art. 23) wysokie ryzyko bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia swojego lub innych osób z powodu choroby psychicznej,
– (art. 24) wysokie ryzyko bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia swojego lub innych osób z powodu zachowania wskazującego na możliwe występowanie choroby psychicznej (pacjenci bez uprzedniej diagnozy) – w celu wyjaśnienia, czy osoba ta może na coś chorować.

W takich przypadkach lekarz przyjmujący na Izbie Przyjęć podaje podstawę prawną przyjęcia, w miarę możliwości zasięga opinii drugiego lekarza psychiatry lub psychologa, informuje pacjenta o jego prawach i powodach przyjęcia (zaznacza, jeśli z powodu stanu pacjent nie jest w stanie tego zrozumieć). Ordynator musi zatwierdzić przyjęcie w ciągu 48h, a kierownik szpitala w ciągu 72h poinformować właściwy dla miejsca siedziby szpitala sąd opiekuńczy o decyzji. Z chorym kontaktuje się sędzia, tu pacjent ma okazję wyrazić zgodę na pobyt i leczenie (w takim przypadku postępowanie zostaje umorzone). Jeśli natomiast sądownie stwierdza się, że osoba przyjęta na art. 23 lub 24 nie musi być hospitalizowana – zostaje ona wypisana niezwłocznie po dostarczeniu do szpitala postanowienia sądu.

Może zdarzyć się także, że osoba, która zgodę na pobyt wyraziła (czy to już przy przyjęciu, czy przed sędzią), nagle wycofuje zgodę na leczenie, a jej stan oceniany jest jako spełniający wymagania do przyjęcia przymusowego – zmienia się kwalifikację przyjęcia i rozpoczyna tę samą procedurę co przy niewyrażeniu zgody przy przyjęciu.

Ważny dla mojego oddziału jest także art. 29, który zaznacza, że bez zgody przyjąć można także osobę z chorobą psychiczną, gdy nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne prawdopodobieństwo pogorszenia się jej stanu psychicznego lub jej stan powoduje niezdolność do samozaspokajania podstawowych potrzeb bytowych, a uzasadnionym jest, że pobyt w szpitalu psychiatrycznym podniesie komfort jej życia. W tym przypadku wniosek do sądu (odpowiedniego dla miejsca zamieszkania chorego) zgłasza najczęściej rodzina lub GOPS/MOPS.

Osoby przyjęte na art. 23 mogą być poddawane niezbędnym czynnościom leczniczym bez ich zgody, jeśli uzasadnieniem jest likwidacja przewidzianych przyczyn przyjęcia w myśl art. 23 – mówi o tym art. 33. Artykuł ten natomiast nie dotyczy osób przyjętych z art. 24 – gdyż jest to tylko obserwacja psychiatryczna. Nie znaczy to jednak, że gdy w wyniku obserwacji pacjenta przyjętego na art. 24 stwierdzi się występowanie choroby psychicznej, kwalifikacja jego przyjęcia nie zostanie zmieniona na art. 23 i można wtedy zastosować przymusowe procedury medyczne (najczęściej chodzi o przymusowe podanie leku).


Zdarza się jednak, że pacjent żądający wypisu nie spełnia kryteriów przymusowego zatrzymania na leczeniu i jest wtedy, zgodnie z wolą, wypisywany. Poucza się go tylko o potencjalnych konsekwencjach wypisu. Nikt nie zatrzymuje na siłę pacjentów, którzy bezwzględnego wskazania do hospitalizacji nie mają. Bywa, że pacjent przyjeżdża na oddział, zobaczy, jak to wygląda (np. że nie ma palarni) i wypisuje się po 30 minutach. Nawet nie zostaje do końca przyjęty – w jednych dokumentach pielęgniarskich pisze się o przyjęciu i wycofaniu zgody na leczenie, a także braku podstawy do wszczęcia procedury wynikającej z UoOZP.

NFZ przewiduje także opłacanie konkretnych jednostek na konkretny czas – po tym czasie hospitalizacja uważana jest za „przetrwałą” i zmniejsza się procent kwoty dofinansowanej. I tak np. według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób ICD-10 na F20–F39 (m.in. schizofrenia, zaburzenia nastroju) przypada 10 tygodni hospitalizacji, F50 (zaburzenia odżywiania) – 12 tygodni hospitalizacji czy F00–F09 (otępienia) do 8 tygodni. Z03 – które jest tylko obserwacją medyczną i oceną przypadku podejrzanego o chorobę to 10 dni – tu często są zatrzymywani na te 10 dni pacjenci przyjęci na artykuł. Stali bywalcy (np. schizofrenicy) często wiedzą, że jeśli ich stan ustabilizuje się w ciągu 10 tygodni, to wyjdą do domu i już od dnia przyjęcia szukają w kalendarzu daty wypisu i odliczają.

Jeśli kogoś to zainteresowało – dawajcie śmiało pytania. Postaram się odpowiedzieć przy okazji kolejnych ewentualnych części. Jeżeli pojawią się głosy o dalszą część, opiszę także co można posiadać na ostrej psychiatrii, co z pacjentami, który ciągle wracają z tym samym problemem, jakie jednostki chorobowe przyjmowane są najczęściej, czym jest nadzór „s”, jakie ograniczenia wynikają z pobytu na takim oddziale, jakie zdarzają się ataki na personel, czym jest przymus bezpośredni i jak oraz kiedy jest stosowany, jaki jest rozkład dnia na oddziale, co z pacjentami uciekającymi i czy często się to zdarza oraz w jakich sytuacjach najczęściej, najdziwniejsze znaleziska na oddziale, a także przywiezione przez przyjmowanych oraz jakie przypadki utkwiły mi w pamięci.