Joe Monster
Szukaj Pokaż menu
Witaj nieznajomy(a) zaloguj się lub dołącz do nas
…NIECODZIENNIK SATYRYCZNO-PROWOKUJĄCY

Jestem patologiem i opowiem wam o mojej pracy. Do czego służy patologia tkankowa?

84 563  
407   51  
„Zakład patologii” kojarzy nam się mniej więcej z zimną, wykafelkowaną salą, facetem w pochlapanym krwią gumowym fartuchu i zwłokami na kamiennym stole. Nie mówię, że tak nie jest - bo jest - ale to tylko ułamek prawdy.

Oprócz samego obejrzenia ciała „od środka”, obducent często pobiera kawałki z obejrzanych narządów, żeby móc dokonać ich analizy mikroskopowej. Ale nie jest tak, że te wycięte kawałki wrzuca się „gdzieś” i „stamtąd” wychodzą szkiełka gotowe do oglądania.

Diagnostyka mikroskopowa jest jednym z najmniej zauważanych działów współczesnej medycyny. Zarazem jest nieodzowna głównie w onkologii, ale też dermatologii i niektórych działach interny. I niniejszym zamierzam trochę o tym opowiedzieć, na podstawie własnych, ponad 20-letnich doświadczeń w tym fachu.

Po pierwsze: przyjmowanie materiału. Zacznijmy od tego, co jest dostarczane do opracowania. Wyobrażacie sobie zapewne, że do badania dostajemy wycinki, dosłownie kawałeczki, które w taki czy inny sposób pobrał chirurg; albo też preparaty cytologiczne (cytologię, jeśli wykażecie zainteresowanie, omówię później). To - też. Jednak często do badania trafia kompletny narząd albo jego znaczna część, usunięta z powodu guza albo stanu, który doprowadził do utraty jego funkcji, jak np. wyrostek robaczkowy w stanie ostrego zapalenia. Istnieje zasada, w myśl której wszystko, co się z ciała usuwa, powinno trafiać do zbadania; nie wiem, jak to wygląda w zwykłych szpitalach, jednak z tego, co jest do naszego zakładu kierowane (nie każdy szpital ma własną pracownię patologii), wnoszę, że szpitale starają się do tej zasady stosować.

W każdym razie, czy dostajemy wycinek ze skóry, czy np. nerkę, trzeba najpierw potwierdzić dane pacjenta, wprowadzić je do lokalnej bazy danych i nadać materiałowi unikatowe oznaczenie, zwykle cyfrowe. Jednobrzmiące oznaczenia muszą być naniesione na dostarczone skierowanie i na pojemnik z materiałem, później będą przepisane również na kasetki, a potem na szkiełka. Preparaty drobne zwykle są dostarczane w utrwalaczu, najczęściej formalinie (o czym za chwilę); większe, zwykle przysyłane z lokalnych sal operacyjnych, często przychodzą świeże. Co by to nie było, musi być przez patologa obejrzane i starannie opisane, zanim ów sięgnie po nóż. Trzeba się uodpornić na zapachy, niestety; np. nie zawsze jelita dają się dobrze oczyścić przed operacją, a powinny być otwarte dla należytego utrwalenia. I, uwierzcie, to nie jest najgorszy zapach, na jaki można napotkać, opracowując materiał świeży.

Przykładowy duży materiał: żołądek z guzem w okolicy odźwiernikowej, po rozcięciu i wypłukaniu, jeszcze przed utrwaleniem.

W szczególności, przed podjęciem dalszych czynności materiał musi być utrwalony. Za utrwalacz służy wodny roztwór metanalu, czyli formaldehydu, znany jako formalina. Maksymalne osiągalne stężenie metanalu w wodzie wynosi 40%; do utrwalania stosuje się zwykle 10% formalinę, czyli roztwór zawierający 4% metanalu. Nawiasem mówiąc, na tym poziomie zdarza się pierwszy zgrzyt, gdy materiał jest opisany jako utrwalony w „10% roztworze formaldehydu” - nie do końca wiadomo, co kierujący miał na myśli.

Formaldehyd uznano za utrwalacz optymalny, jednocześnie tani i generujący mało artefaktów, czyli zniekształceń tkanek mogących prowadzić do mylnych rozpoznań lub też rozpoznanie uniemożliwiać. Niemniej różne tkanki podlegają zmianom w przebiegu utrwalania w różnym stopniu, stąd opis na świeżo jest cenny, szczególnie jeśli narząd jednak trzeba rozciąć. W przypadku małych preparatów, jak - właśnie - wycinki z endoskopii, zmiany skórne czy niewielkie fragmenty narządów, wystarczy, gdy chirurg wrzuci je do słoiczka z formaliną; całe narządy jednak wymagają wstępnego opracowania przez patologa, czyli porozcinania przed włożeniem do formaliny. Rzecz w tym, że formalina przesącza tkanki w tempie poniżej pół centymetra na dobę i wszystko, co jest większe, po prostu mogłoby zgnić, zanim formalina by dotarła do celu, zatem ocena mikroskopowa byłaby w najlepszym razie wątpliwa. W praktyce większość materiałów moczy się w formalinie przez noc lub kolejną dobę przed dalszym opracowaniem.

Żołądek po utrwaleniu (inny przypadek niż powyżej). Strzałki wskazują zmiany chorobowe wymagające zbadania: po prawej (przy wpuście) guz nowotworowy, po lewej (w trzonie) być może wrzód. Właśnie z uwagi na "być może" ocena mikroskopowa jest tak istotna.


Po drugie: pobieranie wycinków (po wyżej wspomnianym utrwaleniu). Istotne jest, żeby uwzględnić miejsca zmienione chorobowo, a przy materiałach onkologicznych również wykazać radykalność usunięcia zmian (albo jej brak) i stan okolicznych węzłów chłonnych. W praktyce pobiera się co najmniej jeden cały przekrój zmiany, najbliższe marginesy, tkankę niezmienioną i tyle lokalnych węzłów, ile się da (o ile zostały pobrane) - są to czynniki rzutujące na dalsze leczenie i rokowanie dla pacjenta. Im ostrzejszy nóż, tym lepiej, ja pracuję nożami z wymiennymi ostrzami o prostej krawędzi ze stali amorficznej i standardowymi skalpelami, również wymiennymi.

Pobieranie wycinka. Kasetki już czekają.

Wycinki muszą mieć określoną grubość (za grube gorzej poddają się dalszym procesom, za cienkie - mogą nie wystarczyć do dodatkowych badań, gdyby zaszła taka konieczność), zwykle w granicach 3-4 mm. Jeśli istotne jest oznaczenie linii cięcia chirurgicznego, wykorzystuje się do tego tusz, w ostateczności może być tusz kreślarski, jednak bywa, że jego składniki przechodzą do odczynników i uszkadzają procesor, dlatego używa się specjalnych tuszów tkankowych, nie reagujących z odczynnikami niezbędnymi do dalszego opracowania ani z barwnikami, które znakomicie widać w preparatach mikroskopowych. Jak kapnie na ubranie, pędźcie do łazienki - póki mokre, dają się z grubsza zmyć, potem nijak tego nie spierzecie (w końcu mają wytrzymać ciężkie chemikalia, a nie byle proszek).

Przykładowy zestaw tuszów do znakowania tkanek...


...i jak je widać pod mikroskopem.

W dawniejszych czasach wycinki trafiały do metalowych koszyczków, obecnie stosuje się specjalne kasetki z plastiku odpornego na działanie chemikaliów, o wystandaryzowanych wymiarach (mieszczą wycinek o maksymalnych wymiarach mniej więcej 2 x 3 cm; kasetka ma mniej więcej 3 x 4 x 0,5 cm, wycinek musi mieć „luz” z każdej strony). Ile się pobiera? Ile trzeba, w zależności od narządu i sytuacji od mniej niż 10 do około 40 wycinków (węzłów nie licząc - należy pobrać wszystkie, jakie się znajdzie, a może ich być kilkadziesiąt). W miarę możności staramy się nie poprzestawać na jednej kasetce; z drugiej strony znaczna ich liczba generuje nadmierne koszty. W godzinę można „zrobić” 80-100 kasetek. Czasem trzeba. Bywały dni, że „robiłem” 350 kasetek, przy czym w niektórych może się znaleźć po kilka wycinków, byle zapewnić luz.

Jedna z odmian kasetek na wycinki. Pokrywa po użyciu jest wyrzucana. Na skośnym końcu kasetki nanosi się oznaczenie wycinka.

Po trzecie: przeprowadzanie. Gotowy zestaw kasetek trafia do urządzenia zwanego procesorem tkankowym. Chodzi o to, że tkanki mają różną twardość i przed dalszym postępowaniem trzeba ją niejako wyrównać, konkretnie - utwardzić tkanki (jeśli macie wątpliwości, spróbujcie równo i cienko ukroić kawałek pasztetowej i twardego żółtego sera, bez ich zdeformowania), dlatego wycinki są przesączane parafiną; ale zanim to nastąpi, muszą być odwodnione. Cały proces trwa kilka do kilkunastu godzin i obecnie jest całkowicie zautomatyzowany; może obejmować jeszcze dodatkowe utrwalenie w formalinie.

W podręcznikach można znaleźć opisy ręcznego przeprowadzania tkanek z początku przez szereg coraz bardziej stężonych alkoholi, przez fenol do ksylenu, w końcu ksylenu z parafiną i parafiny na ciepło; w początkach mojej pracy był w użyciu już automat tzw. karuzelowy, programowany mechanicznie, przestawiający kosze z kasetkami przez kolejne odczynniki do pojemników ze stopioną parafiną, obecnie stosowane są automaty sterowane elektronicznie, gdzie odczynniki są zasysane do komory roboczej.

Nowoczesny procesor karuzelowy.

Procesor ciśnieniowy. Po lewej, na pokrywie zasobników z parafiną, stoi zestaw koszy z kasetkami gotowy do załadowania do komory roboczej - po prawej. Na dole zasobniki z pozostałymi odczynnikami.

Krótko mówiąc: po włożeniu pojemników z kasetkami i włączeniu odpowiedniego programu następną czynnością obsługi jest wyjęcie opracowanych pojemników następnego dnia, poza szczególnymi przypadkami. Niektóre procesory wykorzystują działanie mikrofal, co pozwala zrezygnować ze stosowania ksylenu. Jednorazowy „wsad” zależy od typu aparatu, ale dochodzi do kilkuset kasetek.

Po czwarte: skrawanie. Tkanki przesączone parafiną trafiają w ręce techników. Ich zadaniem jest przekształcenie wycinków w kostki parafiny z zatopioną w środku tkanką, tak by można było całość dogodnie pokroić. Wycinek wyjęty z kasetki przekładany jest do metalowej foremki, nakrywany kasetką i zalewany parafiną tak, by parafina zakryła dolną perforowaną powierzchnię kasetki; kasetka ma dodatkowe znaczenie - etykiety wycinka: przy pobieraniu na jej skraju jest zapisywane unikalne oznaczenie, ponadto znormalizowana kasetka umożliwia wygodne umocowanie kostki do skrawania. Obecnie wprowadzane są systemy zautomatyzowane, są jednak dużo kosztowniejsze – wymagają w szczególności specjalnych kasetek.

Stacja do zatapiania tkanek. Prawy moduł zawiera pojemnik z płynną parafiną i systemem do jej wylewania oraz podgrzewacze do foremek i kasetek z wycinkami. Po lewej płyta chłodząca, na której umieszcza się zalane parafiną foremki.


Podgrzewane pincety do manipulowania wycinkami w parafinie podczas zatapiania.

Skrawanie odbywa się na mikrotomach - urządzeniach z nożami ostrzejszymi od żyletki, krojącymi parafinę i zatopione w niej tkanki na skrawki grubości poniżej 5 µm (zwykle 2-3); te są przenoszone na ciepłą wodę dla rozprostowania, a następnie na szkiełko podstawowe, o standardowych wymiarach 2,5 x 7,5 cm. To też jest praca techników, w całości ręczna. Ale do końca opracowania jeszcze daleko.

Wstęga skrawków zdejmowana z noża mikrotomu. Wyraźnie widać kasetkę (żółty prostokąt) z wycinkiem w parafinie, zamontowaną powyżej.

Po piąte: barwienie i montaż. Rutynowo w preparatach tkankowych stosuje się niebieskofioletową, zasadową hematoksylinę (barwiącą przede wszystkim jądro, zawierające kwas deoksyrybonukleinowy - DNA) i czerwoną, bardziej kwaśną eozynę. Jest to barwienie proste, zarazem różnicujące struktury tkankowe w stopniu wystarczającym w większości przypadków. Problem w tym, że oba barwniki (jak i wiele innych) są rozpuszczalne w wodzie, a w toku preparatyki tkanki zostały odwodnione i przesączone parafiną. Co więc? Jak to co! Odparafinować i nawodnić! To też się robiło ręcznie; obecnie i ten proces zautomatyzowano; skrawki są pozbawiane parafiny w ksylenie, następnie nawadniane w szeregu alkoholi, barwione i... znów odwadniane i nasączane ksylenem. Brzmi to idiotycznie, ale jest niezbędne - po prostu dlatego, że preparat trzeba zamknąć przez naklejenie szkiełka nakrywkowego (płytka szkła grubości 1/8 mm, o wymiarach od 22 x 22 do 24 x 50 mm), a kleje są oparte na ksylenie (są aparaty zaklejające szkiełka specjalną taśmą, ale to podejście ma swoje wady i nie jest zbyt powszechne).

Również ten proces dało się zautomatyzować, dzięki czemu ostatnią czynnością „ręczną” przed włożeniem pakietu szkiełek ze skrawkami do aparatu barwiącego jest ułożenie szkiełek ze skrawkami na płycie grzejnej dla ich lepszego przywarcia i usunięcia nadmiaru parafiny, a potem ich przełożenie do koszyka wkładanego do aparatu barwiącego. Aparaty takie są w stanie barwić równolegle preparaty w dwóch metodach barwienia, zależnie od potrzeb zakładu; wybór procesu zachodzi na etapie wkładania koszyka do urządzenia. Potem pozostaje wyjąć z nakrywarki kasetę z gotowymi preparatami, skompletować preparaty z opisami i podać diagnoście. Oczywiście - dotyczy to pracowni wyposażonych w opisany sprzęt, ale nie jestem w stanie określić, w ilu nadal ten czy inny etap przebiega ręcznie.

Zestaw do barwienia i nakrywania preparatów.

Inną sprawą są badania śródoperacyjne. Zdarza się, że bieżące postępowanie chirurga zależy od oceny mikroskopowej pobranej zmiany, trzeba więc możliwie szybko (bo pacjent pod narkozą leży!) przygotować tkankę i obejrzeć preparat. Zrozumiałe jest, że zwykłe opracowanie odpada... Do tego celu opracowano procedurę opartą na szybkim zamrożeniu tkanek, obecnie robi się to na kriostatach, czyli mikrotomach wyposażonych w instalację chłodzącą i zamykanych w komorach zatrzymujących zimno (poniżej -20°C). Oczywiście zaczyna się od przyjęcia materiału takiego, jak opisane powyżej. Skrawki mrożone mają grubość rzędu 10 µm i są barwione i nakrywane ręcznie. Od momentu dostarczenia tkanki do odpowiedzi patologa mija mniej niż 15 minut. Oczywiście ocena jest zgrubna i nie może zastąpić pełnego badania, pozostały materiał i tak przechodzi procedurę opisaną powyżej.

Kriostat


Robocza komora kriostatu. Z lewej podstawki do zamrażania tkanek, z prawej uchwyt do zamrożonej próbki i nóż w uchwycie.

Ale czasami wycinki opracowane w opisane sposoby nadal nie wystarczają do ustalenia rozpoznania. Wtedy uruchamiane są inne procedury - ale o tym może innym razem, jeśli chcecie.
7

Oglądany: 84563x | Komentarzy: 51 | Okejek: 407 osób

Dobra, dobra. Chwila. Chcesz sobie skomentować lub ocenić komentujących?

Zaloguj się lub zarejestruj jako nieustraszony bojownik walczący z powagą
Najpotworniejsze ostatnio
Najnowsze artykuły
Jak to drzewiej bywało